様式第2号(第4条関係)
担当課　　　　　　　　　

町税滞納有無調査承諾書

　施設名称(　　　　　　　　　　　)の指定管理に係る参加申請に伴い、奥出雲町町税(延滞金を含む)滞納の有無を調査されることを承諾します。

年　　月　　日　
　　奥出雲町長　　　　　　　　　　様

申請者　　所在地又は住所　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　印　
連絡先(電話)　　　　　　　　　　　　　　　

税務課確認欄

　　申請者
	滞納なし	　	
	滞納あり	町民税(特徴・普徴)・固定資産税・法人町民税
軽自動車税・事業所税・その他(　　　　　　)	

　　上記のとおり確認しました。

年　　月　　日　
税務課長　　　　　　　　　　印