様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日

指定申請書

奥出雲町長　　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
連絡先(電話)　　　　　　　　　　　　　　　　　

　奥出雲町公の施設の指定管理者の指定を受けたいので、申請します。

施設名称(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

添付書類
1　事業計画書及び収支計画書
2　定款又は寄附行為の写し及び登記簿の謄本(法人以外の団体にあっては、代表者及び組織の内容が分かる会則等)
3　前事業年度の貸借対照表、損益計算書、利益処分に関する書類及び財産目録
4　町税滞納有無調査承諾書
5　納税証明書(消費税及び地方消費税について未納額がないことの証明)
6　その他町長が必要と認める書類

(1／3)
事業計画書

年　　月　　日
奥出雲町(　施設名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
団体名	　	
代表者名	　	設立年月日	　	
団体所在地	　	
電話番号	　	FAX番号	　	
E-mail	　	

現在運営している類似施設	所在地	主な業務内容	管理運営期間	
　	　	　	自　年　月　日
至　年　月　日	
　	　	　	自　年　月　日
至　年　月　日	
　	　	　	自　年　月　日
至　年　月　日	

(2／3)
内容(別紙可)
【経営方針について】	
【施設の管理について】
①　職員の配置及び採用(指揮命令系統が分かる組織図を含む)

②　職員の研修計画	
【施設の運営について】
①　年間の運営計画

②　サービスを向上させるための方策

③　利用料金・利用時間等の設定内容

④　利用者とのトラブルの未然防止と対処法	
【個人情報の保護について】	
【緊急時対策について】
①　防犯、防災の対応について

②　その他緊急時の対応について	
【その他】　※その他特に記すべき事項があれば記入してください。	

(3／3)
事業実施計画書(　　年度)

事業名	目的・内容等	実施時期・回数	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	

(1／2)
収支計画書(　　年度)

団体名　　　　　　　　　　　　
施設名称(　　　　　　　　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)
　	金額	内訳	備考	
項目	町からの委託料	　	　	　	
	利用料金	　	　(利用料金制度適用施設のみ)	　	
	その他	　	　	　	
収入合計(A)	　	　	　	
項目	人件費	　	　	　	
	事務費	　	　	　	
	事業費	　	　	　	
	管理費	　	　	　	
支出合計(B)	　	　	　	
収支(A)－(B)	　	　	　	
※1　1年間(12箇月)の収支を記入してください。
　2　年度毎に作成してください。

(2／2)
事業実施予算書(　　年度)

単位：千円　
事業名	事業実施予算	
	募集人数	①－②	収入	支出　②	
	1人当り参加費		委託料	参加費①	謝金	材料費	その他	
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
計