様式第８号（第１０条関係）
　　年　　月　　日
奥出雲町長　　　　　　　様

新エネルギー設備導入に関する領収書内訳書

新エネルギー設備導入促進事業奨励金実績報告書に添付した領収書（写し）における内訳は下記のとおりです。

１．金額の内訳（税抜）
全体の金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
うち対象設備に係る金額　　　　　　　　　　　円　太陽光　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　蓄電池　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＬＥＤ　　　　　　　　　円

上記の内容に相違ないことを証明します。

（申請者）
住　　所
氏　　名

（工事請負事業者又は建売販売事業者）
住　　所
商号又は名称
代表者名