様式第５号（第４条関係）

町税及び町に対する債務の滞納がないことを調査するための同意書

　　年　　月　　日　
奥出雲町長　　　　　　　様

（申請者）
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　　脱炭素の暮らしづくり推進設備導入促進事業奨励金の交付申請を行うにあたり、交付要綱第２条第２号に規定される町税及び町に対する債務の滞納の有無を確認するため、町において下記の調査を実施されることに同意いたします。

記

調査の目的	奨励金の交付審査のため	
調査の範囲	　奨励金交付申請者の属する世帯構成員の全員に係る町税及び町に対する債務の滞納状況	
調査対象期間	　奨励金の交付申請を提出した日以前における全ての期間