様式第４号（第４条関係）
　　年　　月　　日　
奥出雲町長　　　　　　様

未使用品であること（中古品でないこと）の証明書

　　脱炭素の暮らしづくり推進設備導入促進事業奨励金について、下記事業者が設置する対象設備は、未使用品であること（中古品でないこと）を証明します。

記
１．事業者
住所		
氏名		

２．対象設備
種類
（該当項目にレ印）	□太陽光発電　出力（　　　　ｋＷ）太陽電池モジュール又はパワーコンディショナーのどちらか小さい方の出力
□その他設備　　□ＬＥＤ　□給湯器　□断熱窓　□蓄電池
　　　　　　　　□木質熱利用設備　　□その他（　　　　　　　）	
仕様又は型式等		

（メーカー又は販売店）
住所
商号又は名称
代表者名