様式第３号（第４条関係）
年　　月　　日
奥出雲町長　　　　　　　　様

工事等に係る申立書

脱炭素の暮らしづくり推進設備導入促進事業奨励金において申請する対象設備については、請負業者に依らず私自身で工事等を行います。なお、設置経費については、下記のとおりです。

１．設置経費（税抜）
　　　①設備本体の費用　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　②付属機器等の費用　　　　　　　　　　　　　　　円
③設置に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　合　　　　計　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　
※①設備本体の費用、及び②付属機器等の費用については、見積書を添付すること。
　　　※①設備本体の費用、及び②付属機器等の費用の合算額から算定される奨励金額が上限未満の場合においては、③設置に要する費用についても見積書を添付すること。

上記のとおり申し立てます。

（申請者）
住　　所
氏　　名