様式第１１号（第７条関係）
　　年　　月　　日
奥出雲町長　　　　　　　様

脱炭素の暮らしづくり推進設備導入に関する領収書内訳書

脱炭素の暮らしづくり推進設備導入促進事業奨励金実績報告書に添付した領収書（写し）における内訳は下記のとおりです。

１．金額の内訳（税抜）
全体の金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
うち対象設備に係る金額　　　　　　　　　　　円　太陽光　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　蓄電池　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＬＥＤ　　　　　　　　　円

上記の内容に相違ないことを証明します。

（申請者）
住　　所
氏　　名

（工事請負事業者又は建売販売事業者）
住　　所
商号又は名称
代表者名