様式第１号（第２条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　奥出雲町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　）　　　－

法人にあっては、主たる事務所の
所在地及び名称並びに代表者の氏名

農業遺産保全区域内行為届出書

　　奥出雲町世界農業遺産の保全及び活用に関する条例第２条の規定により、次のとおり届け出ます。

事業者名		
法人の代表者氏名	役職名	氏名	
住所	（〒　　　　－　　　　）	
法人番号		
行為の場所	仁多郡奥出雲町	
行為の種類	□	再生可能エネルギー発電施設の設置（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□	その他の設置（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
行為の目的
及び理由		
行為の期間	着手予定日	年 　月 　日	完了予定日	年　　月　　日	
土地の現況	宅地	農地	山林	その他（　　　）	合計	
	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
土地の権利関係	自己所有地　　　　　　　　借地	
再生可能エネルギー電気の利用の促進に関する特別措置法第９条第１項の規定による申請をした日	年　　月　　日	
関連法令等の
届出状況	□文化財保護法	□申請・届出済み　　　　　　　□該当しない　　　　　　	
	□奥出雲町景観条例	□申請・届出済み　　　　　　　□該当しない	
	□島根県屋外広告物条例	□申請・届出済み　　　　　　　□該当しない	
	□農地法	□申請・届出済み　　　　　　　□該当しない	
	□自然公園法	□申請・届出済み　　　　　　　□該当しない	
	□森林法	□申請・届出済み　　　　　　　□該当しない	
	□砂防法	□申請・届出済み　　　　　　　□該当しない	
	□急傾斜地の崩壊による災害防止に関する法律	□申請・届出済み　　　　　　　□該当しない	
	□その他		
備考		
（添付書類）
⑴付近見取図
⑵配置図
⑶平面図
⑷立面図
⑸現況写真
⑹公図
⑺完成予想図
⑻土地登記事項証明書の写し
⑼他法令による許認可を受けている場合の写し
⑽本人確認書類（法人の場合は法人の登記書類）
　※その他の設置物の場合は⑴、⑵、⑷、⑸を添付すること