様式第１号（第３条関係）
景観計画区域内行為届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
　　奥出雲町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　）　　　－

法人にあっては、主たる事務所の
所在地及び名称並びに代表者の氏名

　　景観法第１６条第１項又は奥出雲町景観条例第１１条の規定により、次のとおり届け出ます。

行為に係る区域の名称	□奥出雲町景観計画区域	景観形成地域	□（　　　　　　　　）地域	
他法令による地区指定等の状況	□都市地域	□都市計画区域　□用途地域、地区（　　　　　）	
	□農業地域	□農振地域　□農用地地域	
	□森林地域	□国有林　□地域森林計画対象民有林　□保安林	
	□自然公園地域	□特別地域　□普通地域	
	□自然保全地域	□自然環境保全地域	
	□その他指定地域	□（　　　　　　　　　　　）	
行為の場所	仁多郡奥出雲町	
行為の期間	着手予定日	年　月　日	完了予定日	年　月　日	
行為の種類	□	建築物	用途（　　　　　）新築・増築・改築・移転・外観の変更	
	□	工作物	種類及び用途（　　）新設・増築・改築・移転・外観の変更	
	□	屋外における土石、廃棄物、再生資源その他物件の堆積	
	□	土地の開墾、土石の採取、鉱物の掘採その他土地の形質の変更	
	□	都市計画法第4条第12項に規定する開発行為	
	□	水面の埋立て又は干拓	
	□	木竹の伐採	
行為の内容	建築物	区分	届出部分	既存部分	合計	
		敷地面積	㎡	㎡	㎡	
		建築面積	㎡	㎡	㎡	
		延べ面積	㎡	㎡	㎡	
		最高の高さ	ｍ	ｍ		
		仕上げ
材料	屋根				
			外壁				
		色彩	屋根				
			外壁				
		構造				
	工作物	区分	届出部分	既存部分	合計	
		高さ及び築造
面積	ｍ
㎡	ｍ
㎡	ｍ
㎡	
		構造				
		色彩				
	屋外における土石、廃棄物、再生資源その他の物件の堆積	種類	高さ及び面積	
			ｍ
㎡	
	土地の開墾、土石の採取、鉱物の掘採その他の土地の形質の変更	種類	面積	法面又は擁壁の高さ及び長さ	
			㎡	高さ　　　　　ｍ
長さ　　　　　ｍ	
	都市計画法第4条第12項に規定する開発行為	面積	法面又は擁壁の高さ及び長さ	
		㎡	高さ　　　　　　ｍ
長さ　　　　　　ｍ	
	水面の埋立て又は干拓	面積	法面又は擁壁の高さ及び長さ	
		㎡	高さ　　　　　ｍ　・　長さ　　　　　ｍ	
	木竹の伐採	目的	伐採種別	樹種	伐採面積	
					㎡	
		平均樹齢	平均胸高直径	伐採材積	伐採材積歩合	
			㎝	㎥		
景観形成のために特に配慮した事項		
届出内容の
照会先	住所
（所在地）		電話	（　　　）
　　―	
	氏名
（名称及び担当者の氏名）				
その他の
参考事項		
※指導、助言等	受理年月日	指導等の年月日	勧告年月日	公表年月日	
	　年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　年　月　日