様式第３号（第５条関係）
景観計画区域内における行為完了届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

　　奥出雲町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　）　　　－

法人にあっては、主たる事務所の
所在地及び名称並びに代表者の氏名

　　奥出雲町景観条例第１２の規定により、次のとおり届け出ます。

行為に係る区域の名称	□景観計画区域	景観形成地域	□（　　　　　　　　）地域	
他法令による地区指定等の状況	□都市地域	□都市計画区域
□用途地域、地区（　　　　　　　）	
	□農業地域	□農振地域　　　　　□農用地地域	
	□森林地域	□国有林　　□地域森林計画対象民有林
□保安林	
	□自然公園地域	□特別地域　　　　　□普通地域	
	□自然保全地域	□自然環境保全地域	
	□その他指定地域	□（　　　　　　　　　　　）	
行為の場所	仁多郡奥出雲町	
行為の種類	□	建築物	用途（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
新築・増築・改築・移転・外観の変更	
	□	工作物	種類及び用途（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
新設・増築・改築・移転・外観の変更	
	□	屋外における土石、廃棄物、再生資源その他物件の堆積	
	□	土地の開墾、土石の採取、鉱物の掘採その他土地の形質の変更	
	□	都市計画法第4条第12項に規定する開発行為	
	□	水面の埋立て又は干拓	
	□	木竹の伐採	
完了予定日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　日