様式第３号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　奥出雲町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　）　　　－

法人にあっては、主たる事務所の
所在地及び名称並びに代表者の氏名

農業遺産保全区域内行為完了届

　　奥出雲町世界農業遺産の保全及び活用に関する条例第５条の規定により、次のとおり届け出ます。

行為の届出日	年　　月　　日	
事業者名		
法人の代表者氏名	役職名	氏名	
住所	（〒　　　　－　　　　）	
法人番号		
行為の場所	仁多郡奥出雲町	
行為の種類	□	再生可能エネルギー発電施設の設置（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□	その他の設置（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
行為が完了した日	年　　月　　日	
備考		
（添付書類）完了後の状況を示す写真を添付すること