様式第４号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
　　奥出雲町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　）　　　－

法人にあっては、主たる事務所の
所在地及び名称並びに代表者の氏名

農業遺産保全区域内行為事前協議書

　　奥出雲町世界農業遺産の保全及び活用に関する条例第７条の規定により事前協議を行いたいので届け出ます。

行為の場所	仁多郡奥出雲町	
行為の種類	□	再生可能エネルギー発電施設の設置（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□	その他の設置（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
行為の目的
及び理由		
行為の期間	着手予定日	年 　月 　日	完了予定日	年　　月　　日	
土地の現況	宅地	農地	山林	その他（　　　）	合計	
	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
土地の権利関係	自己所有地　　　　　　　　借地	
備考		

本件担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先