様式第1号の2(第6条関係)
　	決裁	館長	担当	合議	受付番号
第　　　　　　号	
許可第　　　　号	　		　	　	　		
公民館使用許可申請書

令和　　　年　　　月　　　日　　

　　奥出雲町教育委員会殿

使用者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
(団体名)　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
職　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　　

　下記のとおり公民館を使用したいので申請します。
なお、その使用については、使用に関する規定及び当局の指示を遵守します。	
使用目的		＊
　営
　否	
使用日時	令和　　　年　　　月　　　日	
			時　　分から			　　時　　分まで	
使用場所

使用室を○で囲む。	公民館	①　集会室　　②　調理室　　③　講義室
④　図書室　　⑤　和室
⑥　屋内運動場　　暖房器具　　半日　1日
⑦　その他(　　　　　　　　)	
参集人員	男　　　　人
女　　　　人

計　　　　人	使用料	

円	基本料金　　　　　円　減免

設備器具使用料　　　　円

冷暖房使用料　　　円　　％	
その他参考事項	
使用責任者		連絡先
電　話	　　　-　　　-	

様式第2号の2(第7条関係)
許可第　　　　号	　	
公民館使用許可書

令和　　　年　　　月　　　日　　

使用者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
(団体名)　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
職　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　令和　　年　　月　　日付けで申請のあった公民館の使用を、次のとおり許可します。

奥出雲町教育委員会　㊞　　	
使用目的	　	
使用日時	令和　　　年　　　月　　　日	
			時　　分から			　　時　　分まで	
使用場所	公民館	①	集会室　　　②　調理室　　③　講義室
④　図書室　　⑤　和室
⑥　屋内運動場　　暖房器具　　半日　1日
⑦　その他(　　　　　　　　)	
参集人員	男　　　　人
女　　　　人

計　　　　人	使用料	

円	基本料金　　　　　円　減免

設備器具使用料　　　　円

冷暖房使用料　　　円　　％	
許可条件	　1　使用する際は、この許可書を係に提出してください。

　2　使用後は、その旨を係員(警備員)に連絡してください。

　3　使用後は、使用者において清掃し原状に復してください。	
使用責任者		連絡先
電　話	　　　-　　　-